25 ANOS DE REDUÇÃO DE DANOS

Vou dividir o texto em 3 postes para facilitar a leitura. Eis, então, a parte I:

- E no final comentários sobre o texto.

Vinte e Cinco Anos de Redução de Danos: A experiência de Amsterdã (Tradução Fernanda G. Moreira)
Ernst Buning

Introdução:

Ao olhar para a história da redução de danos, levantam-se automaticamente as perguntas: “quem a desenvolveu? Onde? Quando? E por que?” Respondendo a estas perguntas: os primeiros a desenvolverem políticas de redução de danos foram especialistas, autoridades locais e representantes de usuários de drogas, em algumas cidades européias. Tudo começou nos anos 1970 em Amsterdã e Roterdã, na Holanda e ema algumas cidades britânicas, como Liverpool. Outras cidades européias como Zurique, na Suíça, Frankfurt, na Alemanha e Barcelona, na Espanha começaram mais tarde. Todas estas cidades enfrentavam problemas sérios com farmacodependentes, comunidades protestando, rede de atendimento inadequada e sensação de impotência e ineficácia da força policial. A redução de danos, com seu foco no pragmatismo, pareceu ser a estratégia mais lógica a ser seguida.
Muito frequentemente, acredita-se que a redução de danos seja uma abordagem “progressista” ou “liberal”. Indubitavelmente, existem aspectos progressivos e liberais em sua maneira de focar os direitos humanos dos usuários de drogas, e ao aceitar que algumas pessoas não estão prontas para interromper este uso. Mas ao mesmo tempo, a redução de danos é uma alternativa para gerenciar e controlar um problema social complexo que pode ser um peso para muitas comunidades. Com as estratégias da redução de danos, a comunidade está em contato com um grupo de pessoas que causam muitos problemas. Adotando atitudes de empatia, compreensão e não-exclusão, os primeiros passos são dados para reduzir o dano que os usuários de drogas causam ao seu ambiente. Fornecendo informações sobre o HIV e dando-lhes meios de proteger-se e a outros da contaminação, a comunidade conserva vidas e dinheiro. A redução de danos tem pouco a haver com a “esquerda” ou “direita”, “progressista” ou “conservador”. É uma estratégia muito prática para controlar um problema complexo. A melhor maneira de fazer isto é envolver as pessoas em questão, isto é, os usuários de droga. Isto só pode ser conseguido mostrando respeito e empatia. É simples assim.
Neste capítulo, eu me deterei em Amsterdã, pois esta é a cidade onde eu trabalhei nos últimos 25 anos, e testemunhei o nascimento da redução de danos e fui capacitado para executar uma série de intervenções neste sentido.
Atualmente, a redução de danos é completamente aceita como a principal abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de drogas em meu país. Algo que começou há 25 anos como um experimento, agora se tornou a principal corrente de pensamento. Quem pensaria isto, há 25 anos?

As Coisas Saíram Fora do Controle...

Nos anos 1970, o problema do uso indevido de drogas em Amsterdã cresceu consideravelmente e em 1978 as coisas saíram fora de controle. O que aconteceu? Quando a heroína foi inicialmente introduzida em Amsterdã em 1972, somente alguns hippies, que já usavam o ópio, experimentaram a heroína. Mas logo chegaram novos grupos de usuários de heroína, entre os quais, os jovens do Suriname. O Suriname é uma antiga colônia holandesa, que se tornou independente em 1975. No período de 1970 a 1975 muitas pessoas vieram para a Holanda, esperando um melhor futuro social e econômico do que no recém-independente Suriname. Naqueles dias, a Holanda enfrentou sua primeira crise econômica após a guerra. Nós também tivemos uma crise de energia por causa de um boicote de petróleo dos países árabes e o desemprego alcançou um nível muito elevado. Desnecessário dizer que os novos imigrantes do Suriname não foram recebidos com braços abertos. Eles enfrentaram problemas sérios, tais como o racismo, o desemprego e a falta de moradia. Alguns deles fizeram contato com membros da comunidade chinesa que, naqueles dias, eram responsáveis pelo tráfico de heroína. Um número substancial de jovens imigrantes do Suriname era recrutado para trabalhar como traficantes nas ruas e logo muitos deles ficaram dependentes de heroína. Em 1978, estimava-se haver cerca de dois mil dependentes de heroína originários do Suriname, sem qualquer contato com a rede de atendimento, envolvidos seriamente com a criminalidade, gerando grande apreensão pública na região central de Amsterdã.
Outro grupo que surgiu era formado por jovens das famílias de classe operária. Saíram cedo da escola e não conseguiam encontrar trabalho. Tinham uma visão muito negativa da vida, não confiavam no sistema e encontraram na “carreira” do heroinômano uma boa alternativa a ficar em casa fazendo nada.
Um terceiro grupo de heroinômanos era compostos pelos farmacodependentes que vieram de outras partes da Europa à “Meca” das drogas, Amstredã. Por causa de seu clima tolerante, se tornou internacionalmente famosa como a Meca das drogas e muitos dependentes químicos que se sentiam reprimidos e mal entendidos em seu próprio país, julgaram apropriado vir a Amsterdã.
Tudo isto junto, em 1978, havia aproximadamente dez mil dependentes de heroína em Amsterdã e somente muito poucas instituições para dar-lhes ajuda e suporte. A comunidade não aceitou mais por muito tempo o incômodo causado pelos dependentes químicos e começou a mobilizar e pressionar as autoridades locais. Em outras palavras: as coisas saíram fora de controle e era necessária alguma ação.

Agindo

O conselho da cidade de Amsterdã solicitou ajuda da Secretaria de Saúde Municipal local (GG&GD) para resolver a bagunça. Em sua missão, o GG&GD assume que é responsável pela saúde pública da população de Amsterdã e também por “assegurar a continuidade da vida pública em caso de grandes catástrofes”. Cuidar da situação descrita a respeito do uso problemático de drogas se encaixa na missão do GG&GD. Definindo as drogas como um problema de saúde pública, foi encontrada uma maneira de lidar com os problemas sociais, médicos e judiciais relacionados ao uso da droga em uma estrutura bem conhecida e estabelecida. A estratégia foi desenvolvida com os seguintes elementos:
. É preciso entrar em contato com todas as pessoas que usam drogas e causam problemas a si e/ou a outros.
. É preciso estudá-los para entender qual é o problema e que tipo de ajuda precisam.
. É preciso desenvolver um sistema de registro para acompanhar os pacientes.
. É preciso mapear todas as instituições de assistência e otimizar o seu uso.
Baseando-se nestes pontos simples, não foi tão difícil desenvolver ações concretas. Entrar em contato significa que nós tivemos que mudar nossa atitude: nós não poderíamos continuar por muito tempo esperando em nossos escritórios que os usuários de droga viessem do nosso jeito. Não, tivemos que sair para encontrá-los nos lugares que eles estavam. A fim de conhecer as necessidades do farmacodependentes, tivemos que mudar nossa atitude com relação ao tratamento oferecido a eles. Nós pensávamos que o tratamento voltado para a abstinência era a melhor opção, mas a maioria dos heroinômanos não achava o mesmo. A nossa oferta não seria aceita, então tivemos que mudar nosso jeito para encontrar as necessidades deles. Nossa oferta teve que se adequar à demanda. Finalmente, tivemos que otimizar nossa cooperação. Talvez esta tenha sido a parte mais difícil. Nós havíamos criado nossos próprios reinos e agora precisávamos otimizar nossa oferta. Desnecessário dizer que todas estas ações não foram feitas do dia para noite. No parágrafo: “estratégias de redução de danos”, três intervenções serão detalhadas: programas de redutores de dano nas ruas, terapia de substituição e troca de seringas.

Não Podemos Agir Sozinhos...

Quanto um problema de drogas sai fora de controle da forma como aconteceu em Amsterdã, é óbvio que nenhuma organização consegue dar conta agindo isoladamente. Havia os jogadores principais em Amsterdã, ié, a Secretaria de Saúde Municipal (GG&GD), o centro de Jellinek, algumas ONG menores e naturalmente a polícia e a prefeitura da cidade. A prefeitura da cidade organizou reuniões regulares onde todas as partes envolvidas se encontravam. Estas reuniões eram essenciais para firmar um consenso das intervenções a serem realizadas e estabelecer uma divisão de trabalho apropriada. Foi acordado uma tentativa de incluir clínicos gerais no projeto e –quando necessário – treinados. Aproximadamente duzentos dos quatrocentos clínicos gerais passaram a prescrever a metadona aos heroinômanos. Acordos foram feitos com as clínicas de metadona, os pacientes “difíceis” podiam sempre ser encaminhados do clínico geral para a clínica. Isto tirou muito do peso colocado nos ombros do clínico geral e ajudou-nos a envolver muitos deles no projeto. Um registro central, também foi criado a fim de impedir prescrição duplicada.
Era fácil cooperação entre as instituições? Absolutamente não. Existiam muitos pontos de vista diferentes, muitas diferenças ideológicas e em muitos dos casos, as instituições estavam receosas de perder dinheiro ou poder (ou ambos) ao se associar a outras instituições. Entretanto, todos perceberam que nenhum de nós teve a solução ideal e que dependíamos uns dos outros para controlar o problema, então se criou uma estratégia equilibrada. Porque afinal, todos queríamos o mesmo: reduzir os problemas relacionados ao uso de substância ilícitas.

A Ameaça Está Aqui Dentro

Exatamente quando nós pensávamos que o problema estava controlado, surgiu um problema novo: a AIDS. Sem ser notada, já tinha se instalado em Amsterdã, sendo transmitida de uma pessoa para outra por meio das agulhas e seringas contaminadas e do sexo desprotegido. Inicialmente nós pensávamos que “naturalmente” Amsterdã seria poupada da epidemia de HIV. Nós tínhamos uma rede de atendimento tão boa, tínhamos contatado mais de 80% dos farmacodependentes, as agulhas e seringas estavam livremente disponíveis, assim por que nós deveríamos nos preocupar? Bem, estávamos errados! Os primeiros estudos realizados em 1986 mostraram uma prevalência do HIV entre as prostitutas dependentes era da ordem de 30%. Nós ficamos chocados e levou algum tempo para nos darmos conta das conseqüências. Mas, uma vez conscientizados, pusemos muitos de nossos conflitos ideológicos de lado e começamos a trabalhar duramente. Expandimos a troca de seringas, realizamos campanhas intensivas de informação sobre sexo seguro e técnicas mais seguras de injeção e disponibilizamos preservativos em todos os lugares onde os usuários de drogas poderiam ser encontrados. Infelizmente, para muitos farmacodependentes, estas ações vieram tarde e estes morreram de AIDS antes que uma medicação eficaz estivesse disponível. Felizmente, outros passaram a usar o sistema a seu favor, permaneceram soronegativos e assim sobreviveram.


DROGAS EM AMSTERDÃ
Coffeeshops

Todos que estiveram em Amsterdã, viram nossos coffeeshops. Estes são bares onde a cannabis pode ser comprada e usada. O consumidor pode comprar até cinco gramas por vez. O varejista tem um menu com uma visão geral dos vários produtos e uma descrição dos efeitos. Ele tem que seguir determinadas normas e regras a fim de manter sua licença:
. Proibida a venda de drogas pesadas (cocaína e heroína).
. Proibida a venda aos menores de 18 anos.
. Proibida a propaganda.
. Não incomodar a vizinhança.
A policia verifica regularmente os coffeeshops para ver se trabalham de acordo com o regulamento. Caso contrário, o lugar é fechado.
Por que nós temos estes coffeeshops? É porque nós pensamos que é legal ficar “chapado”? Naturalmente não. Nós temos estes coffeeshops porque acreditamos que é apropriado separar o mercado das drogas pesadas do mercado das drogas leves[1]. Isto significa que as pessoas que querem usar a cannabis podem fazê-lo em um ambiente relativamente seguro. Não haverá ninguém “empurrando”, querendo que o usuário de cannabis troque por drogas mais pesadas e não haverá ninguém vendendo mercadorias roubadas e nenhuma possibilidade de inaugurar uma ficha criminal se a policia chegar. O interessante é que a existência dos coffeeshops na Holanda não trouxe um consumo mais elevado de cannabis do que nos países ao redor. O consumo regular de cannabis no EUA é duas vezes mais elevado que na Holanda. Isto prova que a disponibilidade das drogas é somente um fator para que as pessoas tomem a decisão de usar drogas ou não. A Holanda tem sido criticada por ter coffeeshops, mas, ao mesmo tempo, muitos outros países têm uma política similar para as drogas leves. Em numerosos países, a polícia é condescendente para usuários individuais de cannabis, pois se percebeu que seria muito custoso para o sistema judiciário se todos os usuários de droga leve fossem presos e processados.
Em 2003, a cannabis foi disponibilizada para o uso terapêutico na Holanda. Os médicos agora podem prescrevê-la, por exemplo, para aliviar os efeitos colaterais da quimioterapia ou da farmacoterapia para a AIDS ou para o alívio dos sintomas da Esclerose Múltipla. Com uma prescrição médica, os pacientes podem obtê-la na farmácia. A cannabis necessária para este tipo de tratamento é cultivada em dois centros na Holanda sob a supervisão estrita do Ministério da Saúde Holandês.

Cavalgando o Dragão.

Embora a epidemia de AIDS tenha golpeado Amsterdã duramente, poderia mesmo ter sido muito pior se nós não tivéssemos assim muitos dependentes que “cavalgam o dragão” mais do que injetavam. O que aconteceu? Esta é uma antiga história da cultura surinamesa. Nesta cultura, pôr uma agulha em seu braço é um grande tabu. Assim os jovens imigrantes do Suriname entraram em contato com a comunidade chinesa e foram introduzidos à heroína, pediram aos chineses alternativas para injetar drogas. Os chineses ensinaram-lhes o método de cavalgar o dragão: a heroína é posta sobre um pedaço de papel-aluminio. Um isqueiro é preso sob a folha e aceso. O papel esquenta e a heroína começa a soltar fumaça. A folha é presa parcialmente em um ângulo de modo que a heroína escorra para a parte inferior do papel. O fumo (o drgão) é inalado por meio de um tubo. O usuário segue a fumaça e assim “cavalga o dragão”. Na língua holandesa, esta forma de fumar é chamada chinesing. Devido ao fato de muitos traficantes de rua cavalgarem o dragão, esta maneira de consumir drogas virou moda e logo muitos dependentes de heroína que eram holandeses nativos e também “turistas das drogas” começaram a imitar o comportamento dos traficantes de rua e trocaram o hábito de injetar pelo fumo da heroína. No fim dos anos 1980, estima-se que uns 60% dos heroinômanos estavam fumando. Também por causa da ameaça do HIV, o número dos usuários da forma injetável caiu consideravelmente.

Cocaína

Quando nós fizemos as primeiras saídas do projeto “Metadona de Ônibus” em 1979, revelou-se que 50% de nossos clientes usavam cocaína regularmente. Isto significa que a cocaína faz parte da cena das drogas pesadas há muito tempo. Muitos dependentes de drogas pesadas seguiriam programas de metadona reduzindo o uso da heroína, mas continuavam o uso de cocaína. No fim dos anos 1980, foi introduzido o hábito de fumar a pasta-base da cocaína. Inicialmente feito em grupo, com cachimbos d´água cheios de rum, o uso logo passou a ser individual. Muitos usariam o método de “seguir o dragão”. Pegariam a cocaína e misturá-la-iam com o bicarbonato de sódio e um pouco d´água. Então a aqueceriam e a nova substância seria posta sobre a folha de alumínio e fumada. Isto era “crack avant la lettre”. Ainda hoje, a cocaína é usada desta maneira por um grupo de dependentes de drogas pesadas. Em Amsterdã, os dependentes de drogas pesadas sempre foram usuários de múltiplas drogas. A heroína era a droga principal, que começou tudo, mas a cocaína e os benzodiazepínicos sempre tiveram um papel muito importante.

Exemplos de Intervenções de Redução de Danos: Redutores de Danos nas Ruas, Metadona e Troca de Seringa.

Se Eles Não Vem a Você....

Muitos usuários de drogas não estão interessados nos serviços tradicionais de tratamento orientado para abstinência. Estes vêem este tipo de serviço como paternalista, forçando-os a fazer coisas que não estão prontos para fazer. Se isto é verdadeiro ou não, não é importante. Importante é que esta é a imagem dos serviços tradicionais. Assim, se os usuários de drogas não vierem a nós, nós temos que ir a eles. Em Amsterdã nós fizemos isto de muitas maneiras diferentes. A primeira é o bem conhecido “Trabalho de Esquina”. Os trabalhadores (redutores de dano) que são próximos do ambientes das drogas, por causa do seu estilo de vida ou por causa de sua própria história de uso drogas, vão aos lugares de uso de drogas. De um lado, eles são parte disto, no entanto, de outro lado, representam o sistema estabelecido e dão forma a uma ponte. Fornecem intervenção em crises, dão informação e suporte e encaminham os farmacodependentes às instituições de atendimento. A segunda maneira em que nós fizemos o contato foi nas delegacias de polícia. A polícia de Amsterdã procurou o GG&GD com um pedido. Existiam muitos problemas com os dependentes de heroína presos que teriam sintomas de síndrome de abstinência, tais como vômitos, pela interrupção abrupta do uso de heroína. Para a polícia era muito difícil lidar com eles e queriam que um médico do GG&GD examinasse todos os dependentes de heroína presos. Este programa começou em 1977. Atualmente entre 1.500 e 2.000 dependentes de heroína presos foram examinados, receberam medicação, tal como a metadona, para minimizar os sintomas da síndrome de abstinência, foram feitos encaminhamentos e – quando necessário – um assistente social foi encarregado de cuidar de problemas sociais mais imediatos. Aproximadamente 50% das pessoas vistas na delegacia de polícia não estavam em contato com a rede de atendimento regular. Este programa gerou oportunidades excelentes de “vender” as instituições de atendimento. Uma terceira maneira de estabelecer contato com os dependentes de heroína era nos hospitais. Os hospitais gerais enfrentavam grandes problemas com os farmacodependentes em suas divisões. Freqüentemente, a equipe médica não sabia o que fazer. Deveriam agradáveis? Deveriam ajudar um dependente a mudar o hábito? Deveriam confrontá-lo? Uma equipe de enfermeiras do GG&GD foi recrutada para ver todos os pacientes dependentes de drogas em todos os hospitais gerais de Amsterdã. Estas enfermeiras falariam com os pacientes e com as equipes médicas. A primeira prioridade era o tratamento adequado da condição médica pela qual o paciente foi admitido. Isto exigiria alguma disciplina do paciente e alguma paciente da equipe médica. Somente depois que a condição médica tinha sido tratada, a questão do uso indevido de droga seria abordada. Enquanto isso, o paciente receberia a metadona a fim de tratar a síndrome de abstinência. Esta também se mostrou uma maneira muito eficaz de contatar novos farmacodependentes e motivá-los para aderir à rede de atendimento.
[1] - Eu uso o adjetivo leve para designar os derivados da cannabis como o haxixe e a maconha. Apesar de estas serem menos danosas que as drogas “pesadas”, ainda assim são drogas e quando usadas com muita freqüência podem causar sérios problemas ao usuário.